Pflegeversicherung, Leistungsantrag bei der Pflegekasse stellen

Verfahren zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit und Beantragung von Leistungen nach dem Sozialgesetzbuch, Elftes Buch (SGB XI)

Um Leistungen der Pflegeversicherung in Anspruch zu nehmen, müssen Sie bei der Pflegekasse der oder des versicherten Pflegebedürftigen einen Antrag stellen. Voraussetzung ist die Feststellung von Pflegebedürftigkeit. Die Pflegekasse wird dann einen sogenannten Pflegegrad für die pflegebedürftige Person festlegen.

Leistungen

Die Pflegekassen zahlen entsprechend der Einstufung für:

• Pflegegeld
• Pflegeleistungen (häusliche Pflegehilfe durch ambulanten Pflegedienst)
• Kombinationsleistungen aus Pflegegeld und Sachleistungen
• Leistungen für Pflegebedürftige in ambulant betreuten Wohngruppen
• Tages- und Nachtpflege
• Kurzzeitpflege
• Ersatz- oder Verhinderungspflege
• Zuschüsse zu Umbau und Wohnungsanpassung
• Pflegehilfsmittel und technische Hilfen
• Unterstützungsleistungen im Alltag
• Soziale Absicherung der Pflegepersonen
• Pflegekurse für Pflegepersonen
• vollstationäre Pflege

Hinweis: Das Pflegeunterstützungs- und –entlastungsgesetz (PUEG) bewirkt Änderungen an der Beitragshöhe zur Pflegeversicherung, beim Pflegeunterstützungsgeld sowie der Höhe der Pflegeleistungen.

Ansprechstellen

• Pflegekasse der pflegebedürftigen Person (angesiedelt bei der Krankenkasse)
• Verbandsmitglieder der Privaten Krankenversicherungen

Pflegegutachten

• Pflegebedürftigkeit

Antragsberechtigte

• die versicherte Person
• eine andere, von der versicherten Person bevollmächtige Person
• der oder die gesetzlichen Vertreter oder Betreuer der versicherten Person
• bei Minderjährigen die Eltern

Weitere Voraussetzungen

Leistungen der Pflegeversicherung bekommt, wer mindestens zwei Jahre Beiträge eingezahlt hat oder familienversichert war.

• § 18 Sozialgesetzbuch Elftes Buch (SGB XI) – Verfahren zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit

Widerspruch (Näheres im Bescheid)

Reichen Sie einen formlosen Antrag bei der Pflegekasse der versicherten Person ein oder nutzen Sie – so verfügbar – das entsprechende Antragsformular.

Allgemein gilt:

• Die Pflegekasse ist verpflichtet, Ihnen einen Beratungstermin innerhalb von zwei Wochen anzubieten (auf Wunsch auch bei Ihnen zu Hause). Sollte dies nicht möglich sein, muss sie Ihnen einen Gutschein für eine Beratung bei einer anderen geeigneten Beratungsstelle ausstellen.
• Die Pflegekasse erhebt Ihre spezifischen Daten und leitet Ihren Antrag unverzüglich an den Medizinischen Dienst (MD) oder bei knappschaftlich Versicherten an den Sozialmedizinischen Dienst (SMD) weiter.
• MD oder SMD erstellen ein Pflegegutachten, um die Pflegebedürftigkeit und den Pflegeaufwand festzustellen. Das geschieht im Rahmen eines zuvor angemeldeten Hausbesuchs.
• Die Pflegekasse muss grundsätzlich innerhalb von 25 Arbeitstagen nach Eingang Ihres Antrages entscheiden, sofern nicht die verkürzte Begutachtungsfrist von einer Woche gilt. Sie erhalten hierüber einen schriftlichen Bescheid. Trifft die Pflegekasse innerhalb dieser Frist keine Entscheidung, erhalten Sie EUR 70,00 für jede begonnene Woche der Fristüberschreitung. Die Fristenregelung gilt nicht, wenn die Pflegekasse die Verzögerung nicht zu vertreten hat oder die pflegebedürftige Person sich in vollstationärer Pflege befindet und bereits Pflegegrad 2 anerkannt ist.

Die Unternehmen der privaten Pflegepflichtversicherung beauftragen als Gutachterin oder Gutachter die eigens dafür gegründete Medicproof GmbH, für die die gleichen Maßstäbe wie für den MDK gelten.

Begutachtung allgemein:

• Bescheid über die Entscheidung: spätestens 25 Arbeitstage nach Antragseingang bei der Pflegekasse
• erstmalige Leistungen: frühestens ab Beginn des Antragsmonats

Begutachtung bei Anmeldung einer Pflegezeit:

• bei stationärem Aufenthalt in einem Krankenhaus oder einer Rehabilitationsklinik: innerhalb einer Woche nach Antragseingang
• bei Aufenthalt in häuslicher Umgebung: innerhalb von zwei Wochen nach Antragseingang

Der MD muss den oder die Antragstellende unverzüglich schriftlich darüber informieren, welche Empfehlung er an die Pflegekasse weiterleitet.

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